新一輪醫改自2009年啟動以來，安徽就擔任了“排頭兵”角色，作為先行先試的省份，不僅拉開基層醫改的序幕，創立了“安徽模式”，還率先全面鋪開縣級公立醫院改革。安徽醫改的一些成功經驗，經總結已上升為國家政策，在全國推廣。改革無止境。今年2月，作為4個試點省之一，我省在全國率先啟動省級深化醫改綜合試點，挺進醫改攻堅期和深水區。

　　轉機制，公立醫院改革穩步推進

　　——全省100所城市公立醫院實施取消藥品加成、調整醫療服務價格、帶量采購藥品耗材“三同步”，基本實現“患者就醫負擔不增逐減，醫務人員收入不減逐增，醫院總收入合理有限增加”改革目標

　　隨著全民醫保體系的不斷完善，百姓就醫需求不斷釋放，集中優質醫療資源的城市公立醫院診治壓力陡增，醫療資源總量不足且分布不均難題愈加凸顯。“在基層醫改和縣級公立醫院改革基本斬斷醫院靠藥快速牟利的路子后，城市公立醫院改革徹底破除‘以藥養醫’，改革若不及時跟上，多年的醫改成果將難以為繼。 ”省發改委副主任余群說。

　　打破持續多年的利益固化格局，不僅需要勇氣，更需要縝密的制度設計和完備的操作方案。城市公立醫院改革，成為我省綜合醫改的突破口。

　　“醫生看病的時間長了，藥也便宜了。 ”談起新醫改，家住合肥國際花都小區的顧阿姨有切身感受。她患有高血壓和心臟病需長期服藥，“降壓藥以前每盒38元，現在只要32.3元。一個月下來，藥費總支出能省下兩三百元。”老人感受到的“實惠”，得益于藥品零差率在城市公立醫院的全面實施。

　　今年4月1日，我省全面啟動城市公立醫院綜合改革。全省100所城市公立醫院實施取消藥品加成、調整醫療服務價格、帶量采購藥品耗材“三同步”，城市大醫院同步實施限時限號等改革舉措。截至9月底，城市公立醫院門急診、住院次均藥品費用同比分別下降6.3%和16.1%，藥品和大型設備檢查收入占比均同比下降5.2個百分點，診查費等技術勞務收入占比有所提升，基本實現“患者就醫負擔不增逐減，醫務人員收入不減逐增，醫院總收入合理有限增加”改革目標。

　　科學的績效考核評價制度，是建立現代醫院管理制度的“牛鼻子”。“大刀闊斧的改革，實現了公立醫院收入結構的明顯優化，有了進一步增加對醫護人員獎勵的經濟基礎。”省衛計委主任于德志說。 11月1日起，全省公立醫院啟動改善服務專項績效獎，通過對合理用藥、合理檢查、合理使用耗材及優質服務等達標的科室和人員進行獎勵，推動醫院規范診療服務行為，改善患者就醫體驗。“考核結果將與醫務人員崗位聘用、職稱晉升、評先評優等直接掛鉤，‘逼’著醫務人員不但要干活，更要把活兒干好。 ”于德志表示。 “城市公立醫院改革總體向好，但迫切需要持續鞏固完善，以聯動擴大成效。下一步，我們將針對關鍵環節和突出問題加強謀劃，持續推動，力求小步快走，積小勝為大勝。”省醫改辦專職副主任程進軍說。

　　建秩序，分級診療工作全面開展

　　——17家省屬醫院與7家市屬醫院、101家縣級醫院、117家社區衛服中心、9家社會資本辦醫療機構建立了協作關系;16個市均已有由市屬醫院牽頭組建的形式多樣的醫聯體

　　城市公立醫院限時限號后，基層醫療機構能不能“接得住”分流患者，成了大醫院限時限號政策的“一題兩面”。我省為此開出的“藥方”是，通過構建醫聯體、精準幫扶基層，加速構建分級診療制度。即，以協同服務為核心，以醫療技術為支撐，以利益共享為紐帶，以支付方式為杠桿，建立多種形式的醫聯體;城市以三級醫院為龍頭，與二級醫院、社區衛生服務中心建立城市醫聯體;省屬公立醫院根據省醫療機構設置規劃牽頭組建醫聯體，重點支持皖北地區。 “在無序就醫的秩序下，城市優質醫療資源再豐富，也難以消化巨量的患者群體。通過大醫院帶動中小醫院發展的醫聯體，為均衡和優化利用醫療資源、引導患者有序就醫，提供了重要路徑和可能的探索。”程進軍認為。

　　11月29日，來自淮南的唐大爺焦急地等在省兒童醫院重癥監護室門口。兩天前，他11歲的孫子不小心從家中二樓墜落，導致顱內出血、腿骨骨折，“當地醫生幫忙聯系，省兒童醫院的120急救車當天就把孩子轉運到了合肥。幸虧搶救及時，孩子才能轉危為安! ”

　　順暢的轉院過程背后，是全省兒童醫聯體內一整套危急重患兒急救轉運機制的精密運轉。“作為全省最早牽頭建立醫聯體的省屬醫院，目前我們成員單位已覆蓋全省所有市，包括38家市級、縣級醫院及社區衛生服務機構。”省兒童醫院院長金玉蓮說。醫聯體成立近1年來，由成員單位轄區到省兒童醫院就診的門診患兒，從近10萬人次下降到6萬人次;轉入住院的患兒中，危急重癥及疑難雜癥的比例增長70%;約30%患兒在病情穩定后轉回基層康復。由于就診患兒結構的優化，該院收入并未受到沖擊，醫聯體建設的效果超出預期。截至目前，17家省屬醫院已與7家市屬醫院、101家縣級醫院、117家社區衛服中心、9家社會資本辦醫療機構建立了協作關系;16個市均已有由市屬醫院牽頭組建的形式多樣的醫聯體。在前期15個縣試點的基礎上，縣域醫療服務共同體試點又新增25個試點縣，每個縣縣級醫院為龍頭，“牽手”鄉鎮衛生院組建2-3個縣鄉村醫共同體，實行分級診療和雙向轉診。試點數據顯示，試點縣域內分級診療和雙向轉診機制已初步形成，縣外住院人次開始減少，今年第二季度與去年同期相比，首批15個試點縣的病人流向縣外住院的勢頭明顯減弱。

　　抓保障，醫保改革聯動推進

　　——加快探索推進“三保合一”，在全省25個已實現城鎮居民基本醫保和新農合兩項制度并軌運行的地區，統一開展商業保險機構經辦服務試點，在全國率先開展醫療保險市場化探索

　　在改革推進中，基本醫保具有重要的支撐保障作用，但由于我國基本醫保制度是分人群、分階段逐步建立起來的，且建立時間不長，在制度設計、管理體制、支付方式等各方面仍存在不完善之處。“此次改革將以解決制度‘碎片化’為切入點，推進管理體制和經辦機制改革，打破城鄉分割、制度分設、管理分離、資源分散的格局。 ”據程進軍介紹，我省將加快探索推進“三保合一”，并整合大病保障與大病保險，做好基本醫保與大病保險的銜接。同時，重點推進“管辦分開”，積極探索引進商業保險，努力提高醫保運行效益和服務水平。

　　7月1日起，在全省25個已實現城鎮居民基本醫保和新農合兩項制度并軌運行的地區，統一開展商業保險機構經辦服務試點，在全國率先開展醫療保險市場化探索。目前，全省已通過公開招標方式確定6家有資質的商業保險公司，各試點統籌地區通過競爭性談判等方式，自主選擇一家參與經辦本地基本醫保業務。 “將基本醫保交由商保公司經辦，是一種政府購買服務的方式。保險公司繼續按照原有的報銷原則運行醫保基金，政府在不高于原經辦成本原則下支付運行費用。商保公司雖不承擔賠付風險，但必須要在審核醫療保險和核算經費方面充分發揮自己的專業優勢。”程進軍說。

　　從招標到運作模式，都在發揮市場機制的作用。 “如果商保公司通過科學精算、嚴格審核、精細管理節約了醫保基金，還可以得到一定比例的獎勵。 ”程進軍表示，保險公司是市場化運營，而醫院也有一定逐利機制，“實際運行的效果，就是醫院想盡可能多報銷，保險公司想盡可能多審細審，從而形成相互制約。 ”

　　商業保險介入經辦后，也能在一定程度上彌補原經辦部門人力物力的不足。“2008年全市城區參保人員約130萬人，但今年已達到約270萬，可幾年來經辦人手基本上沒有增加。商保公司介入一定程度上能緩解人員上的壓力。”合肥市人社局醫保管理中心主任程光勝說。 “作為全國第一個‘吃螃蟹’的省份，安徽要做好醫保管理制度改革，還有不少功課要做。比如，招標環節要精確計算經辦費用，運行初期要主動做好商保公司與醫院之間的溝通協調，實踐中要建立完善對商保公司的監管約束機制等。 ”余群表示。

　　讓百姓盡享“醫改紅利”

　　醫改工作紛繁復雜，但評價標準只有一個，那就是百姓是否得實惠。

　　緩解群眾“看病難、看病貴”，是公認的難題。自2009年啟動基層醫改，到今年全面實施省級深化醫改綜合試點，我省醫改已走過6個年頭。 6年來，我省以破除“以藥養醫”為著力點，以穩扎穩打的節奏，在一些關鍵環節、關鍵問題上取得有益經驗，百姓受益良多。但是不容忽視的是，藥價虛高、過度診療等現象仍然存在，公立醫療機構的逐利性仍未完全破除，一些影響醫療衛生事業發展的深層次矛盾仍待解決。

　　與其他領域改革相比，醫改牽扯的利益方比較多。作為全國4個試點省之一，安徽要承擔為全國提供醫改示范樣本和可復制模式這一使命，這考驗著我們“摸著石頭過河”的勇氣和制度創新的能力。百姓以密切關注的態度表達了對醫改的真切期待，這些迫切的期待，事關百姓的“獲得感”，是鞭策，更是考驗。隨著醫改的推進，其艱巨性和復雜性將進一步顯現，改革路上還有不少難啃的“硬骨頭”等著我們。只有準確把握改革試點的總體目標和工作思路，充分認清形勢，落實“三醫聯動”，突出重點任務，集中力量和資源，以“釘釘子”精神強化組織實施，全力攻堅突破，才能確保綜合醫改試點各項任務落地生根，從而讓百姓收獲更多“醫改紅利”。

　　保障“兜底” 最大限度為大病患者減負

　　65歲的蕪湖市鳩江區沈巷鎮沈南村村民陳老太，因患缺血缺氧性腦病，今年1月至今一直住在皖南醫學院二附院ICU病房，醫療總費用高達85.29萬元。“基本醫保報了最高限的15萬元后，大病保險又報了44.32萬元，真是解了我們的大難! ”老人的兒子感慨。

　　早在2012年，蕪湖市在全省率先啟動大病醫療補充保險制度。 “我們在全省第一個將職工醫保和居民醫保全部納入大病保險范圍，‘上不封頂’的報銷政策讓群眾能夠最大限度地獲益。 ”蕪湖市人社局醫保科負責人韋武說。引入商業保險公司承辦，是蕪湖大病保險一開始便采取的操作模式。 “隨著百姓就醫需求的不斷釋放，醫院就診人次不斷上升，原有政府經辦模式受限于編制管理等原因而存在的人手不足、管理力量薄弱等矛盾日益凸顯，難以有效控制費用。 ”韋武表示。

　　經過招標，中國人民健康保險公司成為當地大病保險的承保機構。作為直接分管大病保險業務的負責人，蕪湖市分公司副總經理葉青坦言起步階段的不易：“科學的管理體制、專業的人才資源、覆蓋全國的網絡是我們的優勢，雖然在經辦傳統健康險中建立了一支醫療查勘隊伍，但真正懂臨床的人非常缺乏。經過幾番‘招兵買馬’后，公司才建立起一支40人的專業隊伍。 ”

　　對于商保機構更能有效控費這一點，葉青很是自豪：“承包大病保險業務后，我們發揮自身機構網絡優勢，在全省率先開展大額異地案件的核查工作，凡金額達到2萬元以上的，逐一排查。”近3年來，蕪湖市城鎮職工和居民大病保險共核查虛假發票及非醫保定點醫院26起，拒付金額達124.69萬元。 “大病保險政策實施后，全省參保居民患大病個人實際負擔平均下降11%左右，有效緩解大病患者高額醫療費用負擔。多層次醫保體系的形成，更進一步放大了醫療保險的保障績效，減輕了基本醫保支付壓力。 ”省醫改辦專職副主任程進軍說。

　　對于即將正式啟動的商保公司經辦基本醫保業務，韋武表示，通過3年來的大病保險業務，人社部門和商保公司都積累了很多經驗，這些經驗將充分地延續到基本醫保業務中，從而建立優勢互補、相互監督的運行機制，真正形成政府主導、專業運作的管理新格局。 “整體改革大方向和思路是正確的，但具體實施中很多問題還需要繼續探索，逐步解決。 ”程進軍認為。

　　帶量采購 擠出虛高藥價的水分

　　近日，省屬公立醫院藥品帶量采購聯合體完成17個單品種注射劑的帶量采購。“此次，省屬所有政府舉辦的公立醫院都納入采購范圍。作為聯合體組長單位，我們牽頭組織了各省屬醫院先后召開5次領導小組會議，確保采購工作合理、公平、公正。 ”省立醫院院長許戈良介紹。截至9月底，該院已完成藥品配送企業遴選、藥品遴選2批次共計122個品規藥品議價，完成單品種帶量采購品規17個，降價幅度為5%至20%，讓利收入3100萬元。

　　“在‘以藥養醫’舊體制下，高定價、高回扣、大處方等不正之風盛行，加重了患者經濟負擔。降低藥品價格，是廣大群眾的期盼，也是打破‘以藥養醫’的重要手段。”省發改委副主任余群認為。在目前實行的“省級招標、確定醫保支付價”基礎上，我省把16個市和十幾家省級醫院組成17個帶量采購單元，通過帶量采購把藥品和耗材價格壓下來，醫保支付價和帶量采購價格之間　的價差，將用于彌補醫院在改革中人員支出和基礎建設、設備購置、人才培養等建設發展所需費用。

　　“在以省、市為單位開展的量價掛鉤、招采合一的藥品采購中，我省鼓勵各地探索創新，希望通過藥品采購降低的價格為進一步理順醫療服務價格提供足夠空間，為調動醫務人員積極性、規范診療行為提供支撐。”省醫改辦專職副主任程進軍說。

　　“改革還瞄準了提高配送企業集中度等目標，切中了中國藥企‘多、濫、小’的弊端。”許戈良說。通過帶量采購，中標企業集中度大幅提高，規模大、質控好的企業中標率明顯提升。程進軍認為，藥品帶量采購是一項探索性改革，涉及多方利益的調整，沒有現成模式照搬照套，改革中難免會遇到阻力。應正確看待改革中遇到的阻力。只有通過多次、長期、反復的博弈，才能擠出藥品價格虛高水分，促進藥價回歸理性，促進醫院破除以藥補醫機制。目前，省直機構及16個市聯合采購體均已報送藥品采購目錄，縣級及以上公立醫院已全部完成，基層醫療機構80%已完成采購工作，并執行網上交易。僅9月份，全省帶量采購藥品目錄金額就達10.21億元。

　　相關鏈接

　　●全省各級財政部門堅持“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”的理念，積極調整支出結構，不斷加大資金投入。今年1-9月份，全省醫療衛生支出336.1億元，占同期財政支出的8.5%，較去年同期支出增加72.9億元。 2009-2014年，全省醫療衛生支出達1730億元，年均增長20.7%，占同期全省財政支出的8%，比同期全國這一比重高出2個百分點。

　　●為調動基層醫務人員積極性，全面推行財政經費定項補助，取消政府辦基層醫療機構收支兩條線管理，鄉鎮衛生院和社區衛服中心醫療服務收入扣除運行成本后主要用于人員獎勵。健全老年村醫生活保障機制，比照老村干政策為退出村醫發放補助，解決了4.7萬老村醫養老問題。

　　●今年6月1日，國家發改委放開除麻醉和一類精神藥品以外的藥品價格，我省也同步放開了850種省管藥品價格，初步形成主要由市場決定的藥品價格機制。

　　●推進編制備案制管理，依據區域衛生規劃床位設置標準及相關規定，確定公立醫院備案編制總量。現有審批編制予以保留。使用備案編制新進人員，在職稱評定、工資福利、養老保險、進修培訓、考核獎勵等方面與審批編制人員享有同等待遇。